В конкурсную комиссию по проведению конкурса по отбору кандидатур на должность главы ____________ от гражданина Российской Федерации

_________________________________________________________________________________________________                                                                (фамилия, имя, отчество)

 

 

Заявление

Прошу допустить меня к участию в конкурсе по отбору кандидатур на должность главы _____________.

 

О себе сообщаю следующие сведения:

Дата рождения____________________ 19___ , место рождения____________________

адрес места жительства________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

 

имею гражданство Российской Федерации, вид документа:_______________________

(паспорт

 

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 5

(серия и номер, дата выдачи, кем выдан) или документ, заменяющий паспорт гражданина)     "

 

образование                      ,_________________________________________________________

 

 

 

(уровень образования (высшее профессиональное, среднее профессиональное, начальное профессиональное, среднее (полное) общее), специальность, квалификация в соответствии с документом, подтверждающим сведения об образовании и (или) квалификации. Обязательно указываются (при наличии) сведения о юридическом образовании и ученой степени в области права)

место работы________________________________________________________________

(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии - род занятий, является ли государственным либо муниципальным служащим)

наличие (отсутствие) судимостей и (или) факта уголовного преследования либо о
прекращении уголовного преследования______________________________________ ,

Сведения     о     деятельности,     несовместимой     со     статусом     главы:

 

 

(при наличии такой деятельности на момент преставления заявления) и обязательством в случае назначения на должность прекратить указанную деятельность, если является депутатом и осуществляет полномочия на непостоянной основе указать сведения об этом и наименование соответствующего представительного органа)

 

Сведения, содержащиеся в представленных мною документах для участия в конкурсе, являются полными и достоверными, а сами документы не являются подложными.

С условиями конкурса согласен (на).

Не имею возражений против проведения проверки сведений, представленных мной в конкурсную комиссию.

«

 

 

 

»

 

 

 

20   г.

 

Ф.И.О.

 

 

 

Подпись

 

телефон

 

 

 

 

(номера домашнего, рабочего, мобильного  елефонов)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

В конкурсную комиссию по отбору кандидатур на должность главы _______________

от____________________________________________

(ф.и.о.)

проживающего по

адресу:______________________ ,_________________________

 

документ, удостоверяющий

личность_________________________ серия_________ №

(когда и кем выдан)

 

Согласие на обработку персональных данных

 

Даю согласие на обработку конкурсной комиссией своих персональных данных с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации, включая их получение в письменной и устной формах у третьей стороны, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», с целью подготовки документов для проведения конкурса по отбору кандидатур на должность главы ____________. Согласие дано на обработку следующих персональных данных:

• фамилия, имя, отчество;
• должность, место работы;
• дата рождения;
• гражданство;
• место рождения;
• домашний адрес;
• паспортные данные или данные иного документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ);

-

 

• сведения об образовании (с указанием года окончания учебного заведения, наименования учебного заведения, специальности по диплому)
• сведения о номере, серии и дате выдачи трудовой книжки (вкладыша в неё) и записях в ней;
• ученая степень, ученое звание;
• сведения о трудовой деятельности;

-     сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования;

-   сведения о семейном положении (состоянии в браке, сведения о других членах семьи (степень родства, фамилия, имя, отчество, год, число, месяц и место рождения, место работы и должность, домашний адрес, адрес регистрации, номера телефонов, иные сведения);

• сведения об имуществе (имущественном положении): автотранспорт (марка, место регистрации), адреса размещения, способ и основание получения объектов недвижимости, банковские вклады (местоположение, номера счетов), кредиты (займы), банковские счета, денежные средства и ценные бумаги, в том числе в доверительном управлении и на доверительном хранении;

-

 

• сведения о наградах (поощрениях) и званиях (с указанием даты и номера документа, подтверждающего награждение (поощрение);
• сведения об участии в выборных представительных органах и осуществлении деятельности, не совместимой со статусом главы.

Действия с моими персональными данными при подготовке документов для проведения конкурса по отбору кандидатур на должность главы ____________ включают в себя сбор персональных данных, их накопление, систематизацию и уточнение (обновление, изменение), обезличивание и передачу (распространение) сторонним организациям.

Настоящее согласие действует с даты его представления в конкурсную комиссию до даты его отзыва. Отзыв настоящего согласия осуществляется в письменной форме путем подачи письменного заявления в конкурсную комиссию.

 

«_____ »________ 20___ г.____________________________________

(подпись)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

РАСПИСКА в получении документов конкурсной комиссией

 

                                                                                    «___ »________ 20____ г. «____ » ч. «_____ » мин.

 

Дана    (Ф.И.О. полностью)

в подтверждение того, что секретарем (членом) конкурсной комиссии по отбору      кандидатур      на      должность      главы     ____________

 

(Фамилия, инициалы секретаря)

получены следующие документы:

 

№ п/п	Наименование документа		Кол-во листов
1.	Личное заявление на участие в конкурсе
2.	Копия паспорта
3.	Три фотографии размером 3x4
4.	Копия трудовой книжки
5	Копия документов об образовании
6.	Копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования
7.	Копия свидетельства о постановке физического лица на учет в налоговом органе по месту жительства на территории Российской Федерации
8.	Сведения о размере и об источниках своих доходов, имуществе, принадлежащем кандидату на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах
9.	Сведения о принадлежащем ему, его супругу и несовершеннолетним детям недвижимом имуществе, находящемся за пределами территории Российской Федерации, об источниках получения средств, за счет которых приобретено указанное имущество, об обязательствах имущественного характера за пределами территории Российской Федерации, а также сведения о таких обязательствах его супруга и несовершеннолетних детей
10.	Сведения о своих расходах, а также о расходах своих супруга и несовершеннолетних детей по каждой сделке по приобретению земельного участка, другого объекта недвижимости, транспортного средства, ценных бумаг, акций (долей участия, паев в уставных (складочных) капиталах организаций), совершенной в течение последних трех лет, если сумма сделки превышает общий доход кандидата и его супруга за три последних года, предшествующих совершению сделки, и об источниках получения средств, за счет которых совершена сделка
12.	Письменное согласие на обработку своих персональных данных в порядке, предусмотренном статье 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных»
13.	Программу (концепцию) развития муниципального образования  на 5-летний период.
14.	Иные документы:

Документы согласно перечню принял «_ »______ 20___ года

(Фамилия, инициалы, подпись)

Расписка мною получена        «__ »______ 20___ года

(Фамилия, инициалы, подпись)